Hội chứng sau tổn thương tim (phần 1)

Hội chứng (HC) sau tổn thương tim đặc trưng là yếu tố khởi phát viêm màng ngoài tim. Nhiều thủ thuật xâm lấn cũng có thể làm chấn thương cơ tim, màng ngoài tim và xung quanh tim. Việc phá hủy mô dẫn đến tích tụ những mảnh vỡ mô và máu trong màng ngoài tim. Và kết quả này dẫn đến các đáp ứng miễn dịch và tồn tại tình trạng viêm tùy từ cá thể. Đặc điểm lâm sàng của HC sau tổn thương tim rất đa dạng và tình trạng tái phát làm tăng tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật.

II. ĐỊNH NGHĨA

HC sau tổn thương tim nhằm chỉ một nhóm nguyên nhân không đồng nhất qua trung gian miễn dịch của tình trạng viêm màng ngoài tim, thượng tâm mạc và cơ tim. Hội chứng sau tổn thương tim được hình thành bao gồm: Viêm màng ngoài tim (VMNT) khởi phát sau Nhồi máu cơ tim (NMCT) do hoại tử cơ tim bị thiếu máu; VMNT sau phẫu thuật (PT) tim (HC hậu phẫu màng ngoài tim) và VMNT sau chấn thương do tai nạn hay do điều trị.

Hội chứng sau tổn thương tim và các thành phần

III. DỊCH TỂ HỌC

Thuật ngữ “ Hội chứng sau tổn thương tim” được mô tả lần đầu năm 1953 bởi Soloff ở những bệnh nhân sau phẫu thuật cắt mép van hai lá. Năm 1958, Itoh ghi nhận một hội chứng tương tự theo sau nhiều loại phẫu thuật và được gọi là hội chứng hậu phẫu màng ngoài tim (postpericardiotomy syndrome), nhiều nghiên cứu khác cũng xác định tần suất của HC sau tổn thương tim dao động từ 10-50%.

Tần suất chính xác của HC sau tổn thương tim thì không được biết chính xác do đặc điểm khác nhau tùy từng chủng tộc. Nhiều dữ liệu ghi nhận sự khác nhau này tùy thuộc vào từng dạng cá thể (bảng 1) .

Bảng 1: Tần suất ghi nhận của từng loại khác nhau trong HC sau tổn thương tim

IV. BỆNH NGUYÊN

Sinh lý bệnh của HC sau tổn thương tim chưa được giải thích một cách rõ ràng. Năm 1950, Dressler đưa ra thuật ngữ “Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim” do sự tăng nhạy cảm quá mức của cơ thể. Tùy thuộc vào từng cá thể mà sự tăng nhạy cảm làm phóng thích các tự kháng nguyên được sản xuất từ các tế bào cơ tim hoại tử từ đó khởi phát các phản ứng của hệ thống miễn dịch. Giải thích này mở đầu cho các dự đoán tiếp theo của các bệnh lý có cơ chế qua trung gian tự miễn (immune- mediated pathogensis). Sau đó Janton mô tả những trường hợp tiếp theo ở những BN phẫu thuật hẹp van hai lá và bệnh tim bẩm sinh và nhận định, hội chứng sau tổn thương tim được khởi phát bởi tế bào biểu mô màng tim- màng phổi bị phá hủy chẳng hạn như hoại tử tế bào cơ tim (VMNT sau NMCT), sau phẫu thuật, sau chấn thương ngực do tai nạn (VMNT sau chấn thương), sau can thiệp do điều trị có hay không kèm chảy máu (VMNT sau can thiệp và xâm lấn ở tim). Những can thiệp do điều trị thường là can thiệp mạch vành qua da, đặt máy tạo nhịp, cắt đốt điện bằng sóng cao tần…có xảy ra nhưng rất ít. Vì vậy, tất cả các thủ thuật xâm lấn đều có nguy cơ tiềm ẩn gây tổn thương tim kể cà những thủ thuật đặt catheter- Swan-Ganz. Ngoài ra, tổn thương tim cũng được ghi nhận do tai nạn giao thông hoặc chấn thương xuyên thấu (do đạn bắn hay dao đâm). Do sự đa dạng của từng nguyên nhân trong HC sau tổn thương tim nên đặc điểm lâm sàng chính là bệnh cảnh tự miễn với sốt, tăng các chất đánh dấu viêm và tăng mạch cầu. Hầu hết đáp ứng với thuốc kháng viêm, corticoide, colchicine và có khuynh hướng tái phát. Tuy nhiên, HC sau tổn thương tim không phải xảy ra ở tất cả bệnh nhân tự miễn mà còn ghi nhận ở những trẻ suy giảm miễn dịch sau ghép tim.

Tùy từng loại tổn thương mà các tế bào biểu mô tim bị phá hùy và chảy máu vào khoang màng ngoài tim từ đó dẫn đến đáp ứng viêm hoạt hóa các phản ứng tự miễn. Trong 1 NC tiến cứu được thực hiện ở những BN vừa phẫu thuật tim hở để đánh giá và theo dõi lượng kháng thể kháng myosin (anti-myosin), nhiều giả thuyết ghi nhận các kháng nguyên thuộc tim được phóng thích có hệ thống kết hợp với sự hoạt hóa trung gian tổn thương và không đặc hiệu của hệ thống tự miễn sẵn có của cơ thể. Cơ thể bước đầu chấp nhận những đáp ứng tự thân bằng cách làm tăng lượng kháng thể chống lại cơ tim và lan rộng đến tế bào CD4-T (đây là các tế bào có khả năng xúc tiến làm lành xoay vòng bắt nguồn từ tủy của các tế bào viêm đến tim). Quan trọng là sự phóng thích từ phạm vi này đến màng tim, màng phổi và thượng tâm mạc nhạy cảm quá mức với các tế bào viêm tích tụ ở trong tim dẫn đến các đáp ứng tự miễn đặc hiệu của các tế bào cơ tim. Tóm lại, giữa giai đoạn tiềm tàng của sự tổn thương tim và HC sau tổn thương tim đều đáp ứng tốt với thuốc kháng viêm và đã được đồng thuận với giải thuyết bệnh học trung gian tự miễn.

Sinh lý bệnh của hội chứng hậu phẫu màng ngoài tim

V. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

1. Lâm sàng:

BN bị HC sau tổn thương tim có các dấu hiệu lâm sàng:

-Đau ngực (>80%).

-Sốt nhẹ (50-60%).

-Khó thở (50-60%).

-TDMNT thường ở mức độ nhẹ àtrung bình (>80%).

-TDMP (>60%) có hay không kèm theo thâm nhiễm phổi.

-Tiếng cọ màng ngoài tim (30-60%).
Tiêu chuẩn chẩn đoán HC sau tổn thương tim khi có ít nhất 2 trong 5 tiêu chuẩn sau:

-Sốt không có nguyên nhân, thường > 1 tuần sau PT.

-Đau ngực kiểu màng phổi.

-Tiếng co màng tim.

-Bằng chứng của TDMNT mới khởi phát hay năng lên.

-Bằng chứng của TDMP mới khởi phát hay năng lên.

2. Cận lâm sàng:

Cận lâm sàng cho thấy có tình trạng viêm hệ thống:

-Tăng CRP (74%), tăng tốc độ lắng máu

-Tăng bạch cầu trong máu.

-Điện tâm đồ: cung cấp những bằng chứng điển hình của VMNT với ST chênh lên lan tỏa và PR chênh xuống ở nhiều chuyển đạo (>20%).

-Xquang ngực thẳng cho thấy có tràn dịch màng phổi mới hay nặng lên, có kèm thâm nhiễm phổi hay không.

-Siêu âm tim: giúp đánh giá kích thước buồng tim, chức năng co bóp cơ tim, cấu trúc van tim và tràn dịch màng ngoài tim.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

Trương Phan Thu Loan, Nguyễn Thanh Hiền “Hội chứng sau tổn thương tim bệnh nguyên, chẩn đoán và điều trị”. Tạp chí Chuyên đề Tim mạch học 2018.

MassimoImazio, Brian D.Hoit. “Post-cardiac injury syndromes. An emerging cause of pericardial diseases”. Internal journal of Cardiology 2013.

Alraise MC et al. “Clinical features associated with adverse events in patients with post-pericardiotomy syndrome following cardiac surgery”. Am J Cardiol. 2014 Nov 1; 114(9): 1426-1430.

TỪ VIẾT TẮT:

BN: Bệnh nhân

HC: Hội chứng

VMNT: Viêm màng ngoài tim

NMCT: Nhồi máu cơ tim

PT: Phẫu thuật

TDMNT: Trần dịch màng ngoài tim

GFR: Glomerular Filtration Rate – Mức lọc cầu thận

NSAID: non-steroidal anti-inflammatory drug - loại thuốc có tác dụng hạ sốt, giảm đau, chống viêm không có cấu trúc steroids.